Karta zgłoszenia do programu „Opieka Wytchnieniowa”

Dodawanie dokumentu
"Karta zgłoszenia do programu „Opieka Wytchnieniowa”"

Utwórz i wydrukuj Utwórz i wyślij Utwórz i utwórz podobny Utwórz i udostępnij Utwórz i przypomnij

Opis zastosowania szablonu:

Słowa kluczowe:

Nazwa dokumentu

Numer porządkowy

Format numeracji

Numer

Tagi

Treść

<table class="page" cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%">&#13;
 <thead>&#13;
 <tr>&#13;
 <th colspan="6" class="text">Załącznik nr 7 do Programu Ministra Rodziny i Polityki Społecznej</th>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <th colspan="6" class="text">„Opieka wytchnieniowa” – edycja 2023</th>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <th colspan="6" class="text" align="center">WZÓR</th>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <th colspan="6" class="spacer"></th>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <th colspan="6" class="title" align="center">KARTA ZGŁOSZENIA DO PROGRAMU „OPIEKA WYTCHNIENIOWA" – EDYCJA 2023</th>&#13;
 </tr>&#13;
 </thead>&#13;
 <tbody>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="spacer"></td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="heading">Dane osoby ubiegającej się o przyznanie usługi opieki wytchnieniowej (opiekuna osoby niepełnosprawnej sprawującego bezpośrednią opiekę):</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="3" class="label">Imię:</td>&#13;
 <td colspan="3" class="label">Nazwisko:</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="3" class="value">[[Osoba_prywatna_zestaw_danych.Imię#Opiekun.Imię]]</td>&#13;
 <td colspan="3" class="value">[[Osoba_prywatna_zestaw_danych.Nazwisko#Opiekun.Nazwisko]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="label">Data urodzenia:</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="value">[[Data#Data urodzenia]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="label">Adres zamieszkania:</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="value">[[Osoba_prywatna_zestaw_danych.Adres#Opiekun.Adres]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="label">Telefon:</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="value">[[Osoba_do_kontaktu.Numer_telefonu#Opiekun.Numer telefonu]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="label">E-mail:</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="value">[[Osoba_do_kontaktu.Adres_e-mail#Opiekun.Adres e-mail]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="heading">Dane dotyczące osoby niepełnosprawnej, w związku z opieką nad którą opiekun ubiega się o przyznanie usługi opieki wytchnieniowej:</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="3" class="label">Imię:</td>&#13;
 <td colspan="3" class="label">Nazwisko:</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="3" class="value">[[Osoba_prywatna_zestaw_danych.Imię#Osoba niepełnosprawna.Imię]]</td>&#13;
 <td colspan="3" class="value">[[Osoba_prywatna_zestaw_danych.Nazwisko#Osoba niepełnosprawna.Nazwisko]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="label">Data urodzenia:</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="value">[[Data#Data urodzenia osoby niepełnosprawnej]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="label">Adres zamieszkania:</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="value">[[Osoba_prywatna_zestaw_danych.Adres#Osoba niepełnosprawna.Adres]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="spacer"></td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="text">Rodzaj niepełnosprawności:</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="text">1) dysfunkcja narządu ruchu (paraplegia, tetraplegia, hemiplegia; dziecięce porażenie mózgowe; stwardnienie rozsiane; dystrofia mięśniowa; przebyta przepuklina oponowo – rdzeniowa)☐;</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="text">2) dysfunkcja narządu wzroku☐;</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="text">3) zaburzenia psychiczne☐;</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="text">4) dysfunkcje o podłożu neurologicznym☐;</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="text">5) dysfunkcja narządu mowy i słuchu☐;</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="text">6) pozostałe dysfunkcje, w tym intelektualne☐.</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="spacer"></td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="text">W jakich czynnościach w szczególności wymagane jest wsparcia:</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="text">czynności samoobsługowe Tak☐/Nie☐;</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="text">czynności pielęgnacyjne Tak☐/Nie☐;</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="text">w prowadzeniu gospodarstwa domowego i wypełniania ról społecznych Tak☐/Nie☐;</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="text">w przemieszczaniu się poza miejscem zamieszkania Tak☐/Nie☐;</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="text">w podejmowaniu aktywności życiowej i komunikowaniu się z otoczeniem Tak☐/Nie☐.</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="spacer"></td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="text">Informacje na temat ograniczeń osoby niepełnosprawnej w zakresie komunikowania się lub poruszania się (wypełnia opiekun/członek rodziny, który ubiega się o przyznanie usługi opieki wytchnieniowej):</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="value">[[Tekst#Ograniczenia osoby niepełnosprawnej]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="spacer"></td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="heading">II. Preferowana forma, wymiar i miejsce świadczenia usług opieki wytchnieniowej:</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="text">☐ dzienna, miejsce</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="value">[[Tekst#Miejsce świadczenia usług]]*</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="text">☐ całodobowa, miejsce</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="value">[[Tekst#Miejsce świadczenia usług]]*</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="text">☐ w godzinach</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="value">[[Tekst#Godziny świadczenia usług]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="text">☐ w dniach</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="value">[[Tekst#Dni świadczenia usług]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="spacer"></td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="heading">III. Oświadczenia:</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="text">Oświadczam, że osoba niepełnosprawna nad którą ubiegam się o przyznanie usługi opieki wytchnieniowej posiada ważne orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności/orzeczenie traktowane na równi do orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności lub że dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności**.</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="text">W celu zapewnienia wysokiej jakości usług opieki wytchnieniowej oświadczam, że wyrażam zgodę na kontrolę i monitorowania przez realizatora świadczonych usług opieki wytchnieniowej. Czynności o których mowa wyżej dokonywane są bezpośrednio w miejscu realizacji usług.</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="text">Oświadczam, że zapoznałem/łam się (zostałem/łam zapoznany/a) z treścią Programu „Opieka wytchnieniowa” – edycja 2023.</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="text">Oświadczam, że zapoznałem się z zasadami przetwarzania moich danych osobowych w toku realizacji Programu.</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="text">Oświadczam, że w godzinach realizacji usług opieki wytchnieniowej finansowanych ze środków Funduszu nie będą świadczone inne formy pomocy usługowej, w tym usługi opiekuńcze lub specjalistyczne usługi opiekuńcze, o których mowa w ustawie z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2021 r. poz. 2268, z późn. zm.), inne usługi finansowane ze środków Funduszu lub usługi obejmujące analogiczne wsparcie do usług opieki wytchnieniowej finansowane ze środków publicznych.</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="text">Oświadczam, że aktualnie uczestniczę/nie uczestniczę*** w innym Programie resortowym Ministerstwa Rodziny i Polityki Społecznej w zakresie usług opieki wytchnieniowej, w tym w Programie Opieka wytchnieniowa dla członków rodzin lub opiekunów osób z niepełnosprawnościami. W ramach innego Programu przyznano mi [[Liczba#Liczba godzin]] (wpisać liczbę godzin) godzin opieki wytchnieniowej.</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="spacer"></td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="3" class="label">Miejscowość:</td>&#13;
 <td colspan="3" class="label">Data:</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="3" class="value">[[Tekst#Miejscowość]]</td>&#13;
 <td colspan="3" class="value">[[Data#Data]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 </tbody>&#13;
 <tfoot>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="spacer"></td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="value">................</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="signature">(Podpis osoby opiekuna prawnego lub członka rodziny/opiekuna osoby niepełnosprawnej)</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="spacer"></td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="text">Potwierdzam uprawnienie do korzystania z usług opieki wytchnieniowej</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="value">................</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="signature">(Podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="spacer"></td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="note">*Należy wpisać miejsce wymienione w treści Programu „Opieka wytchnieniowa”- edycja 2023:</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="note">świadczenia usługi opieki wytchnieniowej w ramach pobytu dziennego w: miejscu zamieszkania osoby z niepełnosprawnością, ośrodku wsparcia, innym miejscu wskazanym przez uczestnika Programu lub realizatora Programu spełniające kryteria dostępności, które otrzyma pozytywną opinię gminy/powiatu, domu pomocy społecznej na podstawie przyjętej przez gminę lub powiat uchwały, Centrum Opiekuńczo Mieszkalnym (COM);</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="note">świadczenia usługi opieki wytchnieniowej, w ramach pobytu całodobowego w: ośrodku wsparcia, ośrodku/placówce wpisanej do rejestru właściwego wojewody zapewniającej całodobową opiekę osobom niepełnosprawnym, innym miejscu wskazanym przez uczestnika Programu lub realizatora Programu spełniające kryteria dostępności, które otrzyma pozytywną opinię gminy/powiatu, domu pomocy społecznej na podstawie przyjętej przez gminę lub powiat uchwały lub Centrum Opiekuńczo Mieszkalnym (COM).</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="spacer"></td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="note">**do Karty zgłoszenia należy dołączyć kserokopię aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności/o niepełnosprawności.</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="6" class="note">*** odpowiednie skreślić</td>&#13;
 </tr>&#13;
 </tfoot>&#13;
</table>

Dodawanie dokumentu
"Karta zgłoszenia do programu „Opieka Wytchnieniowa”"

Nazwa dokumentu

Numer porządkowy

Format numeracji

Numer

Tagi

Tylko dla zarejestrowanych

Usuwanie
[deleteQuestion]

Dodawanie dokumentu "Karta zgłoszenia do programu „Opieka Wytchnieniowa”"

Nazwa dokumentu

Numer porządkowy

Format numeracji

Numer

Tagi

Tylko dla zarejestrowanych

Usuwanie [deleteQuestion]

Dodawanie dokumentu
"Karta zgłoszenia do programu „Opieka Wytchnieniowa”"

Usuwanie
[deleteQuestion]