Karta zgłoszenia do programu „Asystent osoby niepełnosprawnej”

Dodawanie dokumentu
"Karta zgłoszenia do programu „Asystent osoby niepełnosprawnej”"

Utwórz i wydrukuj Utwórz i wyślij Utwórz i utwórz podobny Utwórz i udostępnij Utwórz i przypomnij

Opis zastosowania szablonu:

Słowa kluczowe:

Nazwa dokumentu

Numer porządkowy

Format numeracji

Numer

Tagi

Treść

<table class="page" cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%">&#13;
 <thead>&#13;
 <tr>&#13;
 <th colspan="2" class="title" align="center">&#13;
 KARTA ZGŁOSZENIA DO PROGRAMU &#13;
 "ASYSTENT OSOBISTY OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ" - EDYCJA 2023*&#13;
 </th>&#13;
 </tr>&#13;
 </thead>&#13;
 <tbody>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="heading">I. DANE UCZESTNIKA PROGRAMU:</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td class="label">1. Imię:</td>&#13;
 <td class="value">[[Osoba_prywatna_zestaw_danych.Imię#Uczestnik.Imię]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td class="label">Nazwisko:</td>&#13;
 <td class="value">[[Osoba_prywatna_zestaw_danych.Nazwisko#Uczestnik.Nazwisko]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td class="label">2. Adres:</td>&#13;
 <td class="value">[[Osoba_prywatna_zestaw_danych.Adres#Uczestnik.Adres]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td class="label">3. Telefon kontaktowy:</td>&#13;
 <td class="value">[[Osoba_do_kontaktu.Numer_telefonu#Uczestnik.Telefon kontaktowy]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td class="label">4. Data urodzenia:</td>&#13;
 <td class="value">[[Data#Data urodzenia uczestnika]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td class="label">5. Wykształcenie:</td>&#13;
 <td class="value">[[Tekst#Wykształcenie uczestnika]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td class="label">6. Zawód wyuczony:</td>&#13;
 <td class="value">[[Tekst#Zawód wyuczony uczestnika]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td class="label">7. Status na rynku pracy:</td>&#13;
 <td class="value">[[Tekst#Status na rynku pracy uczestnika]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td class="label">8. Grupa/stopień niepełnosprawności:</td>&#13;
 <td class="value">[[Tekst#Grupa/stopień niepełnosprawności uczestnika]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">9. Jaki jest Pan(i) rodzaj niepełnosprawności:</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">1) dysfunkcja narządu ruchu ☐,</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">2) dysfunkcja narządu wzroku ☐,</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">3) zaburzenia psychiczne ☐,</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">4) dysfunkcje o podłożu neurologicznym ☐,</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">5) dysfunkcja narządu mowy i słuchu ☐,</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">6) pozostałe dysfunkcje, w tym intelektualne ☐,</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td class="label">10. Która z powyższych niepełnosprawności jest niepełnosprawnością główną:</td>&#13;
 <td class="value">[[Tekst#Niepełnosprawność główna uczestnika]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">11. Czy porusza się Pan(i):</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td class="subheading">W domu ☐</td>&#13;
 <td class="text">1) samodzielnie ☐ 2) z pomocą sprzętów ortopedycznych itp. ☐ 3) nie porusza się samodzielnie ani z pomocą sprzętów ortopedycznych ☐</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td class="subheading">Poza miejscem zamieszkania ☐</td>&#13;
 <td class="text">1) samodzielnie ☐ 2) z pomocą sprzętów ortopedycznych itp. ☐ 3) nie porusza się samodzielnie ani z pomocą sprzętów ortopedycznych ☐</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td class="label">12. Czy do poruszania się poza miejscem zamieszkania, potrzebne jest czyjeś wsparcie - Tak ☐/Nie ☐</td>&#13;
 <td class="value"/>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td class="label">13. Jeśli tak to jakiego typu wsparcie?</td>&#13;
 <td class="value">[[Tekst#Typ wsparcia uczestnika]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td class="label">14. Czy zamieszkuje Pan(i) sam(a)? - Tak ☐/Nie ☐</td>&#13;
 <td class="value"/>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="heading">II. ŚRODOWISKO:</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">1. W jakich czynnościach w szczególności wymaga Pan(i) wsparcia?</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">czynności samoobsługowe Tak ☐/Nie ☐</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">wypełnianie ról społecznych Tak ☐/Nie ☐</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">w przemieszczaniu się poza miejscem zamieszkania Tak ☐/Nie ☐</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">w podejmowaniu aktywności życiowej i komunikowaniu się z otoczeniem Tak ☐/Nie ☐</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="value">[[Tekst#Dodatkowe informacje o potrzebach wsparcia]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">2. Jakie trudności/przeszkody napotyka Pan(i) w miejscu zamieszkania?</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="value">[[Tekst#Trudności/przeszkody w miejscu zamieszkania]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="heading">III. OCZEKIWANIA WOBEC ASYSTENTA:</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td class="label">1. Płeć:</td>&#13;
 <td class="value">[[Osoba_prywatna_zestaw_danych.Płeć#Asystent.Płeć]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td class="label">2. Wiek:</td>&#13;
 <td class="value">[[Liczba_całkowita#Preferowany wiek asystenta]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td class="label">3. Inne np.: zainteresowania, posiadane umiejętności:</td>&#13;
 <td class="value">[[Tekst#Inne oczekiwania wobec asystenta]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td class="label">4. W jakich godzinach/porach dnia/w jakich dniach potrzebne będzie wsparcie?</td>&#13;
 <td class="value">[[Tekst#Preferowane godziny wsparcia]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td class="label">5. Ile godzin wsparcia miesięcznie będzie Panu(i) potrzebne?</td>&#13;
 <td class="value">[[Liczba_całkowita#Wymagana liczba godzin wsparcia miesięcznie]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">6. W jakich czynnościach mógłby pomóc Panu/Pani asystent - zakres czynności asystenta w szczególności ma dotyczyć:</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">wsparciu w wypełnianiu ról społecznych i w prowadzeniu gospodarstwa domowego (w przypadku samodzielnego zamieszkiwania):</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">pomoc w sprzątaniu mieszkania, w tym urządzeń codziennego użytku i sanitarnych oraz wynoszeniu śmieci ☐;</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">dokonywaniu bieżących zakupów (w towarzyszenie osoby niepełnosprawnej w sklepie - np. informowanie jej o lokalizacji towarów na półkach, podawanie towarów z półek, wkładanie towarów do koszyka/wózka sklepowego, niesienie koszyka (maksymalnie do 5 kg), prowadzenie wózka osoby niepełnosprawnej lub wózka sklepowego, pomoc przy kasie ☐;</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">myciu okien ☐;</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">w utrzymywaniu w czystości i sprawności sprzętu ułatwiającego codzienne funkcjonowanie (np. wózek, balkonik, podnośnik, kule, elektryczna szczoteczka do zębów, elektryczna golarka, etc.) ☐;</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">praniu i prasowaniu odzieży i pościeli, ewentualnie ich oddawanie i odbiór z pralni (w obecności osoby niepełnosprawnej) ☐;</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">podaniu dziecka do karmienia, podniesieniu, przeniesieniu lub przewinięciu go ☐;</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">transporcie dziecka osoby niepełnosprawnej np. odebraniu ze szkoły (wyłącznie w obecności osoby niepełnosprawnej) ☐;</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">wsparcia w czynnościach samoobsługowych, w tym utrzymaniu higieny osobistej i czynnościach pielęgnacyjnych:</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">myciu głowy, myciu ciała, kąpieli ☐;</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">czesaniu ☐;</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">goleniu ☐;</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">obcinaniu paznokci rąk i nóg ☐;</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">zmianie pozycji, np. przesiadaniu się z łóżka/krzesła na wózek, ułożeniu się w łóżku ☐;</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">zapobieganiu powstania odleżyn lub odparzeń ☐;</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">przygotowaniu i spożywaniu posiłków i napojów ☐;</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">słaniu łóżka i zmianie pościeli ☐;</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">wsparcia w przemieszczaniu się poza miejscem zamieszkania:</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">pchanie wózka osoby niepełnosprawnej ☐;</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">pomoc w pokonywaniu barier architektonicznych (np. schody, krawężniki, otwieranie drzwi) ☐;</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">pomoc w orientacji przestrzennej osobom niewidomym i słabowidzącym ☐;</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">pomoc we wsiadaniu do i wysiadaniu z: tramwaju, autobusu, samochodu, pociągu ☐;</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">asystowanie podczas podróży środkami komunikacji publicznej, w tym służącymi do transportu osób niepełnosprawnych oraz taksówkami lub innym środkiem transportu ☐;</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">wsparcia w podejmowaniu aktywności życiowej i komunikowaniu się z otoczeniem:</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">wyjście na spacer ☐;</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">asystowanie podczas obecności osoby niepełnosprawnej w: kinе, teatrze, muzeum, restauracji, miejscu kultu religijnego, kawiarni, wydarzeniu plenerowym, etc. ☐;</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">wsparcie w załatwianiu spraw urzędowych i związanych z poszukiwaniem pracy (np. rozmowie z urzędnikiem w wypadku trudności z werbalnym komunikowaniem się, wypełnianiu formularzy) ☐;</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">wsparcie w rozmowie z otoczeniem w wypadku trudności z werbalnym komunikowaniem się;</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">notowanie dyktowanych przez klienta treści ręcznie i na komputerze ☐;</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">pomoc w zmianie ubioru i pozycji podczas/dotyczących wyjść z asystentem, które dotyczą m.in.: wizyt lekarskich, zabiegów rehabilitacyjnych, ćwiczeń fizjoterapeutycznych, pobytu na pływalni, spaceru ☐;</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">wsparcie w załatwianiu spraw w punktach usługowych (w obecności osoby niepełnosprawnej) ☐.</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">7. Czy jest Pan (i) w stanie/czuje się kompetentny, aby przeszkolić asystenta do wykonywania dla Pana (i) wybranych usług asystencji osobistej? Tak ☐/Nie ☐</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="heading">IV. DOTYCHCZAS OTRZYMYWANA POMOC:</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">Czy do tej pory korzystał(a) Pan(i) z innych form wsparcia? Tak ☐/Nie ☐</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">Jeśli tak, to proszę wskazać z jakich i przez kogo realizowanych:</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="value">[[Tekst#Dotychczasowa pomoc i jej realizatorzy]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="heading">V. OŚWIADCZENIA:</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">W celu zapewnienia wysokiej jakości usług asystenckich oświadczam, że wyrażam zgodę na kontrolę i monitorowania przez realizatora świadczonych usług. Czynności, o których mowa wyżej, dokonywane są bezpośrednio w miejscu realizacji usług.</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">Oświadczam, że zapoznałem się z zasadami przetwarzania moich danych osobowych w toku realizacji Programu.</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">Oświadczam, że zapoznałem/łam się (zostałem/łam zapoznany/a) z treścią Programu "Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej" - edycja 2023.</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">Oświadczam, że w trakcie realizacji usług asystencji osobistej nie będą mi świadczone usługi opiekuńcze lub specjalistyczne usługi opiekuńcze, o których mowa w ustawie z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2021 r. poz. 2268, z późn. zm.), inne usługi finansowane w ramach Funduszu lub usługi obejmujące analogiczne wsparcie, o którym mowa w dziale IV ust. 8 Programu finansowane ze środków publicznych.</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td class="label">Miejscowość:</td>&#13;
 <td class="value">[[Adres.Miasto#Miejscowość podpisania]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td class="label">Data:</td>&#13;
 <td class="value">[[Data#Data podpisania]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="value">[[Tekst#Podpis uczestnika Programu/opiekuna prawnego]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">Potwierdzam uprawnienie do korzystania z usług asystencji osobistej osoby niepełnosprawnej.</td>&#13;
 </tr>&#13;
 </tbody>&#13;
 <tfoot>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="value" align="center">................</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="signature" align="center">(Podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="note">*Do Karty zgłoszenia do Programu "Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej" - edycja 2023 należy dołączyć kserokopię aktualnego orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności albo orzeczenia równoważnego do wyżej wymienionych lub w przypadku dzieci w wieku do 16 roku życia orzeczenie o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji.</td>&#13;
 </tr>&#13;
 </tfoot>&#13;
</table>

Dodawanie dokumentu
"Karta zgłoszenia do programu „Asystent osoby niepełnosprawnej”"

Nazwa dokumentu

Numer porządkowy

Format numeracji

Numer

Tagi

Tylko dla zarejestrowanych

Usuwanie
[deleteQuestion]

Dodawanie dokumentu "Karta zgłoszenia do programu „Asystent osoby niepełnosprawnej”"

Nazwa dokumentu

Numer porządkowy

Format numeracji

Numer

Tagi

Tylko dla zarejestrowanych

Usuwanie [deleteQuestion]

Dodawanie dokumentu
"Karta zgłoszenia do programu „Asystent osoby niepełnosprawnej”"

Usuwanie
[deleteQuestion]