Skierowanie na badania medycyny pracy

Dodawanie dokumentu
"Skierowanie na badania medycyny pracy"

Utwórz i wydrukuj Utwórz i wyślij Utwórz i utwórz podobny Utwórz i udostępnij Utwórz i przypomnij

Opis zastosowania szablonu:

Słowa kluczowe:

Nazwa dokumentu

Numer porządkowy

Format numeracji

Numer

Tagi

Treść

<table class="page" cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%">&#13;
  <thead>&#13;
    <tr>&#13;
      <th colspan="2" class="title" align="center" valign="bottom">&#13;
        <strong>SKIEROWANIE NA BADANIA LEKARSKIE</strong>&#13;
      </th>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <th colspan="2" class="subtitle" align="center" valign="top">&#13;
        <strong>(wstępne / okresowe / kontrolne*)</strong>&#13;
      </th>&#13;
    </tr>&#13;
  </thead>&#13;
  <tbody>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="2" class="text" align="justify">&#13;
        Działając na podstawie art. 229 � 4a ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (tj. Dz.U. 2020.1320), kieruję na badania lekarskie:&#13;
      </td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="2" class="spacer"></td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td width="50%" class="label">Pana/Panią*)</td>&#13;
      <td width="50%" class="value"><span class="pole">[[Pracownik.Imię#Pracownik.Imię]]</span></td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td width="50%" class="label"></td>&#13;
      <td width="50%" class="value"><span class="pole">[[Pracownik.Nazwisko#Pracownik.Nazwisko]]</span></td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="2" class="caption" align="right">(imię i nazwisko)</td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td class="label">nr PESEL**)</td>&#13;
      <td class="value"><span class="pole">[[Pracownik.Pesel#Pracownik.PESEL]]</span></td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="2" class="spacer"></td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td class="label">zamieszkałego/ zamieszkałą*)</td>&#13;
      <td class="value"><span class="pole">[[Pracownik.Adres#Pracownik.Adres]]</span></td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="2" class="caption" align="right">(miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu)</td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="2" class="text" align="justify">&#13;
        Zatrudnionego/zatrudnioną*) lub podejmującego/podejmującą*) pracę na stanowisku lub stanowiskach pracy&#13;
      </td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="2" class="value"><span class="pole">[[Tekst#Stanowisko pracy]]</span></td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="2" class="value"><span class="pole">[[Pole_tekstowe_wiele_linii#Opis stanowiska pracy]]</span></td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="2" class="label">określenie stanowiska/stanowisk*) pracy***)</td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="2" class="value"><span class="pole">[[Pole_tekstowe_wiele_linii#Warunki pracy]]</span></td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="2" class="value"><span class="pole">[[Pole_tekstowe_wiele_linii#Dodatkowe informacje]]</span></td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="2" class="note" align="justify">&#13;
        Opis warunków pracy uwzględniający informacje o występowaniu na stanowisku lub stanowiskach pracy czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy, z podaniem wielkości narażenia oraz aktualnych wyników badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia, wykonanych na tym stanowisku/stanowiskach - należy wpisać nazwę czynnika/czynników i wielkość/wielkości narażenia****):&#13;
      </td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="2" class="label">I. Czynniki fizyczne:</td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="2" class="spacer"></td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="2" class="label">II. Pyły:</td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="2" class="spacer"></td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="2" class="label">III. Czynniki chemiczne:</td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="2" class="spacer"></td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="2" class="label">IV. Czynniki biologiczne:</td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="2" class="spacer"></td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="2" class="label">V. Inne czynniki, w tym niebezpieczne:</td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="2" class="spacer"></td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="2" class="note" align="justify">&#13;
        Łączna liczba czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy wskazanych w skierowaniu:&#13;
      </td>&#13;
    </tr>&#13;
  </tbody>&#13;
  <tfoot>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="2" class="spacer"></td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="2" align="right">&#13;
        <span class="pole">................</span>&#13;
      </td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="2" class="signature" align="right">(podpis pracodawcy)</td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="2" class="spacer"></td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="2" class="note"><strong>Objaśnienia:</strong></td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="2" class="note">Niepotrzebne skreślić.</td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="2" class="note">&#13;
        W przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL - seria, numer i nazwa dokumentu stwierdzającego tożsamość, a w przypadku osoby przyjmowanej do pracy - data urodzenia.&#13;
      </td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="2" class="note">&#13;
        ***) Opisać: rodzaj pracy, podstawowe czynności, sposób i czas ich wykonywania.&#13;
      </td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="2" class="note">&#13;
        ****) Opis warunków pracy uwzględniający w szczególności przepisy:&#13;
      </td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="2" class="note">&#13;
        wydane na podstawie:&#13;
      </td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="2" class="note">&#13;
        art. 222 � 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy dotyczące wykazu substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym,&#13;
      </td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="2" class="note">&#13;
        art. 222<sup>1</sup> � 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy dotyczące wykazu szkodliwych czynników biologicznych,&#13;
      </td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="2" class="note">&#13;
        art. 227 � 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy dotyczące badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia,&#13;
      </td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="2" class="note">&#13;
        art. 228 � 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy dotyczące wykazu najwyższych dopuszczalnych stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy,&#13;
      </td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="2" class="note">&#13;
        art. 25 pkt 1 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. - Prawo atomowe ( Dz.U. z 2 019 r .poz. 1792 z późn. zm.) dotyczące dawek granicznych promieniowania jonizującego;&#13;
      </td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="2" class="note">&#13;
        załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 12 listopada 2020 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy&#13;
      </td>&#13;
    </tr>&#13;
  </tfoot>&#13;
</table>

Dodawanie dokumentu
"Skierowanie na badania medycyny pracy"

Nazwa dokumentu

Numer porządkowy

Format numeracji

Numer

Tagi

Tylko dla zarejestrowanych

Usuwanie
[deleteQuestion]

Dodawanie dokumentu "Skierowanie na badania medycyny pracy"

Nazwa dokumentu

Numer porządkowy

Format numeracji

Numer

Tagi

Tylko dla zarejestrowanych

Usuwanie [deleteQuestion]

Dodawanie dokumentu
"Skierowanie na badania medycyny pracy"

Usuwanie
[deleteQuestion]