Wniosek o przyznanie opieki dla osoby starszej, chorej

Dodawanie dokumentu
"Wniosek o przyznanie opieki dla osoby starszej, chorej"

Utwórz i wydrukuj Utwórz i wyślij Utwórz i utwórz podobny Utwórz i udostępnij Utwórz i przypomnij

Opis zastosowania szablonu:

Słowa kluczowe:

Nazwa dokumentu

Numer porządkowy

Format numeracji

Numer

Tagi

Treść

<table class="page" cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%">&#13;
 <thead>&#13;
 <tr>&#13;
 <th colspan="2" class="title" align="center" valign="middle">&#13;
 WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY&#13;
 </th>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <th colspan="2" class="spacer"></th>&#13;
 </tr>&#13;
 </thead>&#13;
 <tbody>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">1. Imię [[Osoba_prywatna_zestaw_danych.Imię#Wnioskodawca.Imię]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">Nazwisko [[Osoba_prywatna_zestaw_danych.Nazwisko#Wnioskodawca.Nazwisko]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">2. Nazwisko rodowe [[Osoba_prywatna_zestaw_danych.Nazwisko#Wnioskodawca.Nazwisko rodowe]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">3. Data urodzenia [[Osoba_prywatna_zestaw_danych.Data_wystawienia_dowodu_osobistego#Wnioskodawca.Data urodzenia]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">Miejsce urodzenia [[Tekst#Miejsce urodzenia]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">4. Imię matki [[Osoba_prywatna_zestaw_danych.Imię#Matka.Imię]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">Imię ojca [[Osoba_prywatna_zestaw_danych.Imię#Ojciec.Imię]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">5. PESEL [[Osoba_prywatna_zestaw_danych.Pesel#Wnioskodawca.PESEL]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">6. Kasa chorych [[Tekst#Kasa chorych]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">7. Seria dowodu osobistego [[Osoba_prywatna_zestaw_danych.Numer_dowodu_osobistego#Wnioskodawca.Seria dowodu]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">Numer dowodu osobistego [[Osoba_prywatna_zestaw_danych.Numer_dowodu_osobistego#Wnioskodawca.Numer dowodu]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">8. Adres pobytu [[Osoba_prywatna_zestaw_danych.Adres#Wnioskodawca.Adres pobytu]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">a. adres zameldowania [[Osoba_prywatna_zestaw_danych.Adres#Wnioskodawca.Adres zameldowania]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">9. Przyczyna wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy:</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">[[Tekst#Przyczyna]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">10. Czy osoba/rodzina korzystała ze świadczeń pomocy społecznej (w jakiej formie i kiedy)? [[Tekst#Świadczenia pomocy społecznej]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">11. Formy pomocy jakiej oczekuję:</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">pomocy pieniężnej,</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">pomocy w naturze,</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">pomocy usługowej,</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">pracy socjalnej,</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">porady prawnej,</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">innej (proszę określić jakiej) [[Tekst#Inna forma pomocy]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="spacer"></td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">Zostałam/em poinformowana/y, że do otrzymania pomocy z OPS niezbędne jest złożenia następujących dokumentów: [[Tekst#Wymagane dokumenty]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">[[Tekst#Wymagane dokumenty cd]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">w terminie do dnia: [[Data#Termin]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="spacer"></td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">Data złożenia wniosku: [[Data#Data złożenia wniosku]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="spacer"></td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">Oświadczam, że wszystkie wymagane dokumenty złożyłam/em dnia [[Data#Data złożenia dokumentów]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="spacer"></td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="heading" align="center" valign="middle">&#13;
 OŚWIADCZENIE&#13;
 </td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="subheading" align="center" valign="middle">&#13;
 Złożone na wniosek strony (art. 75 � 2 kpa).&#13;
 </td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="spacer"></td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="borderbottom">Ja niżej podpisany(a)</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">[[Osoba_prywatna_zestaw_danych.Imię#Wnioskodawca.Imię]][[Osoba_prywatna_zestaw_danych.Nazwisko#Wnioskodawca.Nazwisko]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="caption" align="center" valign="middle">imię i nazwisko</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">zamieszkały(a)</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">kod pocztowy [[Adres.Kod_pocztowy#Wnioskodawca.Kod pocztowy]] miejscowość [[Adres.Miasto#Wnioskodawca.Miejscowość]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">ulica [[Adres.Ulica#Wnioskodawca.Ulica]] nr domu [[Adres.Numer_domu#Wnioskodawca.Numer domu]] nr mieszkania [[Adres.Numer_mieszkania_pokoju#Wnioskodawca.Numer mieszkania]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">seria i numer dowodu osobistego [[Osoba_prywatna_zestaw_danych.Numer_dowodu_osobistego#Wnioskodawca.Seria i numer dowodu osobistego]] Nr PESEL [[Osoba_prywatna_zestaw_danych.Pesel#Wnioskodawca.PESEL]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="spacer"></td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="bordertop">Świadomy(a) obowiązków wynikających z art. 109 Ustawy o Pomocy Społecznej z dnia 12 marca 2004 r. (Dz. U. z 2020 r., poz.1876) oraz pouczony(a) o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 � 1 i � 2 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. z 2020 r., poz. 1444) – za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy*</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="spacer"></td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">oświadczam, co następuje: [[Tekst#Oświadczenie]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">[[Tekst#Oświadczenie cd]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">Oświadczenie niniejsze zostało wnoszącemu odczytane.</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="spacer"></td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">Miejscowość [[Adres.Miasto#Wnioskodawca.Miejscowość]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">Data [[Data#Data]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="spacer"></td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="note">*Art. 109 Ustawy o Pomocy Społecznej</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">Osoby i rodziny korzystające ze świadczeń z pomocy społecznej są obowiązane niezwłocznie poinformować organ, który przyznał świadczenie, o każdej zmianie w ich sytuacji osobistej, dochodowej i majątkowej, która wiąże się z podstawą do przyznania świadczeń.</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">_____________________</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="note">*Art. 233 K.K.</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">� 1 – Kto, składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">� 2 – Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.</td>&#13;
 </tr>&#13;
 </tbody>&#13;
 <tfoot>&#13;
 <tr>&#13;
 <td width="50%" align="center" valign="bottom">..............</td>&#13;
 <td width="50%" align="center" valign="bottom">..............</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td width="50%" align="center" valign="top">(Podpis pracownika socjalnego)</td>&#13;
 <td width="50%" align="center" valign="top">(Podpis klienta)</td>&#13;
 </tr>&#13;
 </tfoot>&#13;
</table>

Dodawanie dokumentu
"Wniosek o przyznanie opieki dla osoby starszej, chorej"

Nazwa dokumentu

Numer porządkowy

Format numeracji

Numer

Tagi

Tylko dla zarejestrowanych

Usuwanie
[deleteQuestion]

Dodawanie dokumentu "Wniosek o przyznanie opieki dla osoby starszej, chorej"

Nazwa dokumentu

Numer porządkowy

Format numeracji

Numer

Tagi

Tylko dla zarejestrowanych

Usuwanie [deleteQuestion]

Dodawanie dokumentu
"Wniosek o przyznanie opieki dla osoby starszej, chorej"

Usuwanie
[deleteQuestion]