Wniosek o ustalenie dodatku za rozłąkę

Dodawanie dokumentu
"Wniosek o ustalenie dodatku za rozłąkę"

Utwórz i wydrukuj Utwórz i wyślij Utwórz i utwórz podobny Utwórz i udostępnij Utwórz i przypomnij

Opis zastosowania szablonu:

Słowa kluczowe:

Nazwa dokumentu

Numer porządkowy

Format numeracji

Numer

Tagi

Treść

<table class="page" cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%">&#13;
 <thead>&#13;
 <tr>&#13;
 <th colspan="4" class="title">WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO DODATKU ZA ROZŁĄKĘ</th>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="4" height="20"/>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">[[Pracownik.Stopień#Pracownik.Stopień]]</td>&#13;
 <td colspan="2" class="text" align="right">[[Adres.Miasto#Adres członków rodziny.Miasto]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">[[Pracownik.Imię#Pracownik.Imię]]</td>&#13;
 <td colspan="2" class="text" align="right">dnia [[Data#Data]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">[[Pracownik.Nazwisko#Pracownik.Nazwisko]]</td>&#13;
 <td colspan="2"/>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="4" height="20"/>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">[[Tekst#Miejsce pełnienia służby]]</td>&#13;
 <td colspan="2"/>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">[[Pracownik.Pesel#Pracownik.PESEL]]</td>&#13;
 <td colspan="2"/>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="4" height="20"/>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">[[Tekst#Pododdział]]</td>&#13;
 <td colspan="2"/>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">[[Osoba_do_kontaktu.Numer_telefonu#Pracownik.Telefon służbowy/komórkowy]]</td>&#13;
 <td colspan="2"/>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="4" height="40"/>&#13;
 </tr>&#13;
 </thead>&#13;
 <tbody>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="4" class="text" align="justify">Na podstawie � 4 rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 30 kwietnia 2010 r. w sprawie świadczeń socjalno-bytowych dla żołnierzy zawodowych (Dz. U. Nr 87, poz. 565) wnoszę o ustalenie prawa do dodatku za rozłąkę od dnia [[Data#Data rozpoczęcia]]r.</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="4" height="20"/>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="4" class="heading">Do celów ustalenia uprawnień do dodatku za rozłąkę oświadczam, co następuje:</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="4" height="20"/>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="4" class="text">1. Pozostaję w związku małżeńskimi lub posiadam dzieci pozostające na moim utrzymaniu:</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="4" height="10"/>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td width="30">-</td>&#13;
 <td colspan="3" class="text">żona [[Osoba_prywatna_zestaw_danych.Imię#Żona.Imię]][[Osoba_prywatna_zestaw_danych.Nazwisko#Żona.Nazwisko]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="4" class="note" align="center">(imię i nazwisko, data zawarcia związku małżeńskiego)</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="4" height="10"/>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td width="30">-</td>&#13;
 <td colspan="3" class="text">dziecko [[Osoba_prywatna_zestaw_danych.Imię#Dziecko 1.Imię]][[Osoba_prywatna_zestaw_danych.Nazwisko#Dziecko 1.Nazwisko]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="4" class="note" align="center">(imię i nazwisko, PESEL)</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="4" height="10"/>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td width="30">-</td>&#13;
 <td colspan="3" class="text">dziecko [[Osoba_prywatna_zestaw_danych.Imię#Dziecko 2.Imię]][[Osoba_prywatna_zestaw_danych.Nazwisko#Dziecko 2.Nazwisko]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="4" class="note" align="center">(imię i nazwisko, PESEL)</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="4" height="20"/>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="4" class="text">2. Aktualne miejsce zamieszkiwania członków rodziny to [[Adres.Miasto#Adres członków rodziny.Miasto]] ul. [[Adres.Ulica#Adres członków rodziny.Ulica]] nr [[Adres.Numer_domu#Adres członków rodziny.Numer domu]],</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="4" height="10"/>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="4" class="text">3. Korzystam z jednej z form zakwaterowania tymczasowego w m. [[Adres.Miasto#Adres zakwaterowania.Miasto]] ul. [[Adres.Ulica#Adres zakwaterowania.Ulica]] bez prawa do zamieszkiwania z członkami rodziny na podstawie Ustawa z dnia 22 czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (Dz.U.2015.746 -j.t.),</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="4" height="10"/>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="4" class="text">4. Nie korzystam z uprawnienia do świadczenia mieszkaniowego.</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="4" height="20"/>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="4" class="text">Znane mi są przepisy o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="4" class="text">Zobowiązuję się do niezwłocznego pisemnego poinformowania Dowódcy o zmianie ww. okoliczności mających wpływ na ustalenie prawa do dodatku za rozłąkę.</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="4" height="20"/>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="4" class="heading">Załączniki:</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="4" height="10"/>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="4" class="text">[[Tekst#Załącznik 1]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="4" class="text">[[Tekst#Załącznik 2]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 </tbody>&#13;
 <tfoot>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="4" height="60"/>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2"/>&#13;
 <td colspan="2" class="text" align="center">................</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2"/>&#13;
 <td colspan="2" class="signature" align="center">(czytelny podpis)</td>&#13;
 </tr>&#13;
 </tfoot>&#13;
</table>

Dodawanie dokumentu
"Wniosek o ustalenie dodatku za rozłąkę"

Nazwa dokumentu

Numer porządkowy

Format numeracji

Numer

Tagi

Tylko dla zarejestrowanych

Usuwanie
[deleteQuestion]

Dodawanie dokumentu "Wniosek o ustalenie dodatku za rozłąkę"

Nazwa dokumentu

Numer porządkowy

Format numeracji

Numer

Tagi

Tylko dla zarejestrowanych

Usuwanie [deleteQuestion]

Dodawanie dokumentu
"Wniosek o ustalenie dodatku za rozłąkę"

Usuwanie
[deleteQuestion]