Wniosek o wypłatę odszkodowania z tytułu szkody komunikacyjnej poniesionej na drodze na terenie miasta/gminy

Dodawanie dokumentu
"Wniosek o wypłatę odszkodowania z tytułu szkody komunikacyjnej poniesionej na drodze na terenie miasta/gminy"

Utwórz i wydrukuj Utwórz i wyślij Utwórz i utwórz podobny Utwórz i udostępnij Utwórz i przypomnij

Opis zastosowania szablonu:

Słowa kluczowe:

Nazwa dokumentu

Numer porządkowy

Format numeracji

Numer

Tagi

Treść

<table class="page" cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%">&#13;
 <thead>&#13;
 <tr>&#13;
 <th colspan="2" align="right" valign="bottom">[[Pobierz_dane.Pełna_data#Miejscowość data]]</th>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <th colspan="2" align="right" valign="top">(Data)</th>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="spacer" height="20"/>&#13;
 </tr>&#13;
 </thead>&#13;
 <tbody>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="label">Wnioskujący</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td width="50%">[[Osoba_prywatna_zestaw_danych.Imię#Wnioskujący.Imię]]</td>&#13;
 <td width="50%">[[Osoba_prywatna_zestaw_danych.Nazwisko#Wnioskujący.Nazwisko]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="spacer" height="10"/>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2">[[Osoba_prywatna_zestaw_danych.Pesel#Wnioskujący.Numer PESEL]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="spacer" height="10"/>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2">[[Osoba_prywatna_zestaw_danych.Adres#Wnioskujący.Adres zamieszkania]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="spacer" height="10"/>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2">[[Adres.Kod_pocztowy#Wnioskujący.Kod pocztowy]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="spacer" height="10"/>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2">[[Osoba_do_kontaktu.Numer_telefonu#Wnioskujący.Numer telefonu]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="spacer" height="30"/>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" align="right" class="label">Do Urzędu Miasta/Gminy w</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" align="right">[[Kontrachent_firma.Nazwa_firmy#Urząd.Nazwa urzędu]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" align="right">[[Kontrachent_firma.Adres#Urząd.Adres urzędu]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="spacer" height="30"/>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" align="center" class="title">WNIOSEK O WYPŁATĘ ODSZKODOWANIA Z TYTUŁU SZKODY KOMUNIKACYJNEJ PONIESIONEJ NA DRODZE NA TERENIE MIASTA/GMINY [[Tekst#Nazwa miasta/gminy]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="spacer" height="20"/>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="text">Zwracam się o wypłatę odszkodowania z tytułu szkody komunikacyjnej poniesionej na drodze na terenie miasta/gminy [[Tekst#Nazwa miasta/gminy]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="spacer" height="20"/>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="label">Kierujący pojazdem w trakcie zdarzenia:</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td width="50%">[[Osoba_prywatna_zestaw_danych.Imię#Kierujący.Imię]]</td>&#13;
 <td width="50%">[[Osoba_prywatna_zestaw_danych.Nazwisko#Kierujący.Nazwisko]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2">[[Osoba_prywatna_zestaw_danych.Adres#Kierujący.Adres]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2">[[Osoba_do_kontaktu.Numer_telefonu#Kierujący.Numer telefonu]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="spacer" height="20"/>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="label">Właściciel pojazdu:</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td width="50%">[[Osoba_prywatna_zestaw_danych.Imię#Właściciel.Imię]]</td>&#13;
 <td width="50%">[[Osoba_prywatna_zestaw_danych.Nazwisko#Właściciel.Nazwisko]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2">[[Osoba_prywatna_zestaw_danych.Adres#Właściciel.Adres]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2">[[Osoba_do_kontaktu.Numer_telefonu#Właściciel.Numer telefonu]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="spacer" height="20"/>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="label">Miejsce, okoliczności i przyczyna zdarzenia:</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td class="label">Nazwa ulicy:</td>&#13;
 <td>[[Adres.Ulica#Miejsce zdarzenia.Nazwa ulicy]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td class="label">Data/godzina:</td>&#13;
 <td>[[Pobierz_dane.Pełna_data#Miejsce zdarzenia.Data i godzina]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td class="label">Prędkość jazdy:</td>&#13;
 <td>[[Liczba#Miejsce zdarzenia.Prędkość jazdy]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td class="label">Warunki panujące na drodze:</td>&#13;
 <td>[[Tekst#Miejsce zdarzenia.Warunki na drodze]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td class="label">Przyczyna zdarzenia:</td>&#13;
 <td>[[Tekst#Miejsce zdarzenia.Przyczyna zdarzenia]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="spacer" height="20"/>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="label">Uszkodzony pojazd:</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td class="label">Marka:</td>&#13;
 <td>[[Tekst#Pojazd.Marka pojazdu]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td class="label">Typ:</td>&#13;
 <td>[[Tekst#Pojazd.Typ pojazdu]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td class="label">Numer rejestracyjny:</td>&#13;
 <td>[[Tekst#Pojazd.Numer rejestracyjny]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td class="label">Rok produkcji:</td>&#13;
 <td>[[Liczba_całkowita#Pojazd.Rok produkcji]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td class="label">Data ważności badań technicznych:</td>&#13;
 <td>[[Data#Pojazd.Data ważności badań]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="spacer" height="20"/>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="label">Opis uszkodzeń pojazdu:</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2">[[Pole_tekstowe_wiele_linii#Pojazd.Opis uszkodzeń]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="spacer" height="20"/>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="label">Nazwa organu, któremu zgłoszono zdarzenie powodujące szkodę oraz data zgłoszenia:</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2">[[Tekst#Organ i data zgłoszenia]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="spacer" height="20"/>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="label">Informacje dodatkowe:</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2">[[Pole_tekstowe_wiele_linii#Informacje dodatkowe]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="spacer" height="30"/>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td width="50%">[[Osoba_prywatna_zestaw_danych.Numer_dowodu_osobistego#Wnioskujący.Numer i seria dowodu osobistego]]</td>&#13;
 <td width="50%" align="right">[[Tekst#Podpis]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td class="signature">(numer i seria dowodu osobistego)</td>&#13;
 <td align="right" class="signature">(podpis)</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="spacer" height="30"/>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2" class="label">Załączniki:</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2">1. [[Tekst#Załącznik 1]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2">2. [[Tekst#Załącznik 2]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2">3. [[Tekst#Załącznik 3]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="2">4. [[Tekst#Załącznik 4]]</td>&#13;
 </tr>&#13;
 </tbody>&#13;
</table>

Dodawanie dokumentu
"Wniosek o wypłatę odszkodowania z tytułu szkody komunikacyjnej poniesionej na drodze na terenie miasta/gminy"

Nazwa dokumentu

Numer porządkowy

Format numeracji

Numer

Tagi

Tylko dla zarejestrowanych

Usuwanie
[deleteQuestion]

Dodawanie dokumentu "Wniosek o wypłatę odszkodowania z tytułu szkody komunikacyjnej poniesionej na drodze na terenie miasta/gminy"

Nazwa dokumentu

Numer porządkowy

Format numeracji

Numer

Tagi

Tylko dla zarejestrowanych

Usuwanie [deleteQuestion]

Dodawanie dokumentu
"Wniosek o wypłatę odszkodowania z tytułu szkody komunikacyjnej poniesionej na drodze na terenie miasta/gminy"

Usuwanie
[deleteQuestion]