Skierowanie na badania medycyny pracy

Dodawanie dokumentu
"Skierowanie na badania medycyny pracy"

Utwórz i wydrukuj Utwórz i wyślij Utwórz i utwórz podobny Utwórz i udostępnij Utwórz i przypomnij

Opis zastosowania szablonu:

Słowa kluczowe:

Nazwa dokumentu

Numer porządkowy

Format numeracji

Numer

Tagi

Treść

<table class="page" width="100%" cellpadding="0" cellspacing="0">&#13;
  <thead>&#13;
    <tr>&#13;
      <th colspan="4" class="title" align="center" valign="bottom">&#13;
        <strong>SKIEROWANIE NA BADANIA LEKARSKIE</strong>&#13;
      </th>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <th colspan="4" class="subtitle" align="center" valign="top">&#13;
        <strong>(WSTĘPNE / OKRESOWE / KONTROLNE*)</strong>&#13;
      </th>&#13;
    </tr>&#13;
  </thead>&#13;
  <tbody>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="4" class="text" align="justify" valign="top">&#13;
        Działając na podstawie art. 229 � 4a ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (tj. Dz.U. 2020.1320), kieruję na badania lekarskie:&#13;
      </td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="4" class="spacer" height="10"/>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td class="label" width="25%" valign="top">Pana/Panią*)</td>&#13;
      <td class="value" colspan="3"><span class="pole">[[Pracownik.Imię#Pracownik.Imię]][[Pracownik.Nazwisko#Pracownik.Nazwisko]]</span></td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="4" class="caption" align="right" valign="top">(imię i nazwisko)</td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td class="label" width="25%" valign="top">nr PESEL**)</td>&#13;
      <td class="value" colspan="3"><span class="pole">[[Pracownik.Pesel#Pracownik.Numer PESEL]]</span></td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td class="label" width="25%" valign="top">zamieszkałego/ zamieszkałą*)</td>&#13;
      <td class="value" colspan="3"><span class="pole">[[Pracownik.Adres#Pracownik.Adres zamieszkania]]</span></td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="4" class="caption" align="right" valign="top">(miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu)</td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="4" class="text" align="justify" valign="top">&#13;
        Zatrudnionego/zatrudnioną*) lub podejmującego/podejmującą*) pracę na stanowisku lub stanowiskach pracy&#13;
      </td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="4" class="value"><span class="pole">[[Tekst#Stanowisko pracy]]</span></td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="4" class="value"><span class="pole">[[Tekst#Dodatkowe informacje o stanowisku]]</span></td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="4" class="caption" valign="top">określenie stanowiska/stanowisk*) pracy***)</td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="4" class="value"><span class="pole">[[Tekst#Opis warunków pracy]]</span></td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="4" class="value"><span class="pole">[[Tekst#Dodatkowe informacje o warunkach pracy]]</span></td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="4" class="note" align="justify" valign="top">&#13;
        Opis warunków pracy uwzględniający informacje o występowaniu na stanowisku lub stanowiskach pracy czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy, z podaniem wielkości narażenia oraz aktualnych wyników badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia, wykonanych na tym stanowisku/stanowiskach - należy wpisać nazwę czynnika/czynników i wielkość/wielkości narażenia****):&#13;
      </td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="4" class="label" valign="top">I. Czynniki fizyczne:</td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="4" class="label" valign="top">II. Pyły:</td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="4" class="label" valign="top">III. Czynniki chemiczne:</td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="4" class="label" valign="top">IV. Czynniki biologiczne:</td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="4" class="label" valign="top">V. Inne czynniki, w tym niebezpieczne:</td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="4" class="note" align="justify" valign="top">&#13;
        Łączna liczba czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy wskazanych w skierowaniu:&#13;
      </td>&#13;
    </tr>&#13;
  </tbody>&#13;
  <tfoot>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="4" class="spacer" height="30"/>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="2" align="right" valign="bottom">&#13;
        <span class="pole">[[Pobierz_dane.Pełna_data#Miejscowość data]]</span>&#13;
      </td>&#13;
      <td colspan="2" align="right" valign="bottom">&#13;
        ..........................................&#13;
      </td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="2" class="signature" align="right" valign="top">&#13;
        (Data)&#13;
      </td>&#13;
      <td colspan="2" class="signature" align="right" valign="top">&#13;
        (podpis pracodawcy)&#13;
      </td>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="4" class="spacer" height="20"/>&#13;
    </tr>&#13;
    <tr>&#13;
      <td colspan="4" class="note" valign="top">&#13;
        <strong>Objaśnienia:</strong><br/>&#13;
        Niepotrzebne skreślić.<br/>&#13;
        *) W przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL - seria, numer i nazwa dokumentu stwierdzającego tożsamość, a w przypadku osoby przyjmowanej do pracy - data urodzenia.<br/>&#13;
        ***) Opisać: rodzaj pracy, podstawowe czynności, sposób i czas ich wykonywania.<br/>&#13;
        ****) Opis warunków pracy uwzględniający w szczególności przepisy:&#13;
      </td>&#13;
    </tr>&#13;
  </tfoot>&#13;
</table>

Dodawanie dokumentu
"Skierowanie na badania medycyny pracy"

Nazwa dokumentu

Numer porządkowy

Format numeracji

Numer

Tagi

Tylko dla zarejestrowanych

Usuwanie
[deleteQuestion]

Dodawanie dokumentu "Skierowanie na badania medycyny pracy"

Nazwa dokumentu

Numer porządkowy

Format numeracji

Numer

Tagi

Tylko dla zarejestrowanych

Usuwanie [deleteQuestion]

Dodawanie dokumentu
"Skierowanie na badania medycyny pracy"

Usuwanie
[deleteQuestion]