Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej

Dodawanie dokumentu
"Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej"

Utwórz i wydrukuj Utwórz i wyślij Utwórz i utwórz podobny Utwórz i udostępnij Utwórz i przypomnij

Opis zastosowania szablonu:

Słowa kluczowe:

Nazwa dokumentu

Numer porządkowy

Format numeracji

Numer

Tagi

Treść

<table class="page" cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%">&#13;
 <thead>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="3" align="right" valign="bottom">&#13;
 [[Pobierz_dane.Pełna_data#Miejscowość data]]&#13;
 </td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <th colspan="3" align="right" valign="top">&#13;
 (Data)&#13;
 </th>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="3" class="spacer" height="20"/>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="3" align="center" valign="middle">&#13;
 UPOWAŻNIENIE&#13;
 </td>&#13;
 </tr>&#13;
 </thead>&#13;
 <tbody>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="3" class="spacer" height="20"/>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="3" class="text">&#13;
 Ja niżej podpisany [[Osoba_prywatna_zestaw_danych.Imię#Osoba upoważniająca.Imię]][[Osoba_prywatna_zestaw_danych.Nazwisko#Osoba upoważniająca.Nazwisko]] PESEL [[Osoba_prywatna_zestaw_danych.Pesel#Osoba upoważniająca.Numer PESEL]]&#13;
 </td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="3" class="spacer" height="20"/>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="3" class="text">&#13;
 zamieszkały/a [[Osoba_prywatna_zestaw_danych.Adres#Osoba upoważniająca.Adres zamieszkania]]&#13;
 </td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="3" align="right" valign="top">&#13;
 (dokładny adres)&#13;
 </td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="3" class="spacer" height="20"/>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="3" align="center" valign="middle">&#13;
 UPOWAŻNIAM&#13;
 </td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="3" class="spacer" height="20"/>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="3" class="text">&#13;
 Pana/Panią [[Osoba_prywatna_zestaw_danych.Imię#Osoba upoważniona.Imię]][[Osoba_prywatna_zestaw_danych.Nazwisko#Osoba upoważniona.Nazwisko]][[Osoba_prywatna_zestaw_danych.Stopień#Osoba upoważniona.Stopień pokrewieństwa]]&#13;
 </td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="3" class="spacer" height="20"/>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="3" class="text">&#13;
 PESEL [[Osoba_prywatna_zestaw_danych.Pesel#Osoba upoważniona.Numer PESEL]]&#13;
 </td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="3" class="spacer" height="20"/>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="3" class="text">&#13;
 zamieszkałego/łą [[Osoba_prywatna_zestaw_danych.Adres#Osoba upoważniona.Adres zamieszkania]]&#13;
 </td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="3" align="right" valign="top">&#13;
 (dokładny adres)&#13;
 </td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="3" class="spacer" height="20"/>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="3" class="text">&#13;
 do dokonania w moim imieniu następujących czynności:&#13;
 </td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="3" class="spacer" height="20"/>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="3" class="text">&#13;
 [[Pole_tekstowe_wiele_linii#Opis czynności do wykonania]]&#13;
 </td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="3" class="spacer" height="40"/>&#13;
 </tr>&#13;
 </tbody>&#13;
 <tfoot>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="3" align="right" valign="bottom">&#13;
 ................&#13;
 </td>&#13;
 </tr>&#13;
 <tr>&#13;
 <td colspan="3" align="right" valign="top">&#13;
 (podpis osoby udzielającej pełnomocnictwa)&#13;
 </td>&#13;
 </tr>&#13;
 </tfoot>&#13;
</table>

Dodawanie dokumentu
"Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej"

Nazwa dokumentu

Numer porządkowy

Format numeracji

Numer

Tagi

Tylko dla zarejestrowanych

Usuwanie
[deleteQuestion]

Dodawanie dokumentu "Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej"

Nazwa dokumentu

Numer porządkowy

Format numeracji

Numer

Tagi

Tylko dla zarejestrowanych

Usuwanie [deleteQuestion]

Dodawanie dokumentu
"Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej"

Usuwanie
[deleteQuestion]